「障害の重い子どものコミュニケーション評価と目標設定」参加申込書
（差支えない範囲でご記入下さい）
○記入日
年 月 日
参加希望:
初心者Ａコース（ ）
初心者Ｂコース（ ）経験者コース（ ）
○お名前
○連絡先
・できれば緊急時に連絡がつくところをお願いします。
住所 〒
（自宅・勤務先）
電話番号
（自宅・携帯・勤務先）
E-mail（できるだけお書きください）：
○所属
職種：
参加に当たっては、以下にご同意ください（○をつけてください）。
① 研修会で知り得た個人情報は、本研修会の関連業務のみに使用することとし、目的外の利用及び無断での第三者への開示はいたしません。
（ 同意します ・ 同意しません ）
② 演習の際に所属と氏名を記載した名札と参加者名簿を使用する予定です。ご希望がございましたらお書きください。